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Zuzahlungen gesetzliche krankenversicherung

In unserer Serie „Krankenversicherung“ geht es weiter mit Wahltarifen, Zuzahlungen, Beiträge und freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Wir haben alle eine Krankenversicherung und müssen auch eine haben. Der Großteil der Deutschen ist in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Die wenigsten aber kennen die genauen Bedingungen der gesetzlichen Krankenkasse. Brauchen wir auch nicht, denken sich vielleicht viele. Da wir kaum eine Einflußnahme auf die Abrechnung, die Leistungen oder die Beitragsgestaltung haben.

Das stimmt nicht ganz. Wir haben die Möglichkeit über die Auswahl einer bestimmten Krankenkasse oder über den Abschluss von Wahltarifen zu bestimmen, was uns bei der Gesundheitsabsicherung wichtig ist. Darüber hinaus können wir auch Zusatzversicherungen abschließen.

Eine Übersicht über die Wahltarife erhältst du in diesem Teil der Serie. Des Weiteren erfährst du mehr über die Beiträgsberechnung und die freiwillige Versicherung in die gesetzlichen Krankenkasse.

Im ersten Teil sind wir auf einen Teil der Regelleistungen eingegangen, die jede GKV anbietet. Die Regelleistungen sind gesetzlich festgelegte Pflichtleistungen.

Folgende Leistungen führten wir im ersten Teil auf:

  • Arzt und Zahnarzt
  • Krankenhaus, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie
  • Präventation und Früherkennung

Der zweite Teil listete folgende Regelleistungen auf:

  • Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Fahrtkosten
  • Finanzielle Leistungen der Krankenversicherungen
  • Sonderleistungen der gesetzlichen Krankenkassen

In diesem Teil geht es weiter mit:

Wahltarif der gesetzlichen Krankenversicherungen

Es gibt Wahltarife, die von den GKVs vorgehalten werden müssen, andere können sie anbieten:

Wahltarife ohne Mindestbindungsfrist

Hierunter fallen z.B. das Hausarztmodell, strukturierte Behandlungsprogramme und die integrierte Versorgung.

Hausarztmodell: Um doppelte oder nutzlose Untersuchungen zu vermeiden, sollte erst der Hausarzt aufgesucht werden, der dann die weitere Behandlung bzw. Überweisung an den Facharzt entscheidet.

Strukturierte Behandlungsmethoden: Hier gibt es spezielle Maßnahmen für chronisch Kranke, deren Teilnahme freiwillig ist, aber mit Vorteilen verbunden sein kann.

Integrierte Versorgung: Die Behandlungsschritte bei Krankheiten, wie z.B. Krebs oder nach Hüft- und Knieoperationen, verschiedener medizinischer Fachrichtungen sollen besser koordiniert und aufeinander abgestimmt werden. Das soll Kosten sparen und die Qualität erhöhen.

Wahltarife mit einjähriger Kassenbindung

Tarife mit Beitragsrückerstattung oder Kostenerstattungen können auch mit einer einjährigen Bindungsfrist anstatt der dreijährigen Bindungsfrist versehen werden.

Beitragsrückerstattungstarife
Wenn ein Jahr lang keine Behandlungskosten entstanden sind, weil kein Arzt besucht wurde, dann kann bis zu einem Monatsbeitrag zurückerstatten werden. Es gibt auch Modelle, bei denen das auch auf familienversicherte Mitglieder zutrifft.

Kostenerstattungstarife
Wie bei der privaten Krankenversicherung erhält das Mitglied erst einmal alle Arztrechnungen und begleicht diese zuerst. Die Kasse erstattet den Rechnungsbetrag entsprechend ihres Leistungskataloges zurück. Das kann zu 100% sein oder geringer und ein Anteil muss dann selbst getragen werden.

Dieser Wahltarif ist ein Kann-Angebot der Krankenkassen. Es bieten nur noch wenige an. Bei solchen Tarifen ist oft ein Selbstbehalt miteingeschlossen. Das Mitglied zahlt seinen normalen GKV-Beitrag plus einen Extrabeitrag für den Wahltarif. Die Angebotsgestaltung der Krankenkassen ist sehr unterschiedlich. Dieser Tarif kann auf einzelne Bereiche, z.B. ambulant oder stationär beschränkt werden.

Die Krankenkassen können weitere Wahltarife nach dem Kostenerstattungsprinzip anbieten, die mit den Zusatztarifen der privaten Krankenversicherungen vergleichbar sind. Das sind zum Beispiel Zahnzusatz-, Auslandskranken- oder Krankenhauszusatzversicherungen (Chefarzt, Ein-Bett-Zimmer).
Wer solche Angebote in Betracht zieht, sollte Produkte der GKV mit denen der PKV genau vergleichen.

Wahltarife mit dreijähriger Kassenbindung:

Für bestimmte Tarife kann eine dreijährige Bindungsfrist festgesetzt werden. Das handhabt jede Krankenkasse unterschiedlich.

Selbstbehalttarife:
Diese lohnen sich nur bei den Beitragsrückerstattungstarifen. Prämie und Selbstbehalt sind dann nach Einkommen gestaffelt.

Krankengeld:
Die Beiträge für das Krankengeld richtet sich nach der Höhe des zuzahlenden Krankengeldes und ab wann es gezahlt werden soll. Es ist unabhängig vom Alter, Geschlecht und Krankheitszustand.

Wahltarife mit Kündigung der Kassenmitgliedschaft

Bei der Entscheidung eines Wahltarifes können unterschiedliche Bindungsfristen gelten. Vor Ablauf der generellen Mindestbindungsfrist von 18 Monaten kann nicht gekündigt werden. Diese Frist muss nicht eingehalten werden, wenn die Kasse einen Zusatzbeitrag erhebt, erhöht oder die Prämienzahlung verringert.

Beratung zu Wahltarifen

Eine kostenfreie Beratung zu den Wahltarifen der Krankenkassen kann bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) erfolgen.

Zuzahlungen

Seit dem 1. Januar 2004 müssen sich Patienten bei praktisch jeder Kassenleistung mit einer Zuzahlung beteiligen. Die Zuzahlungen können sehr verwirrend sein. Es gilt aber folgende Grundregel:

  • Zehn Prozent der Kosten müssen zugezahlt werden,
  • mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro,
  • auf jeden Fall nie mehr als den tatsächlichen Preis.

Kinder sind bis zum 18. Lebensjahr von Zuzahlungen befreit, außer es handelt sich um Fahrtkosten, Kieferorthopädie oder Zahnersatz.

Befreiung von Zuzahlungen

Patienten sollen durch die Zuzahlungen nicht finanziell überfordert werden. Außerdem gilt es auch die Vorsorge zu fördern. Deshalb werden Vorsorgeleistungen, wie z.B. Krebsfrüherkennung, Schwangerschaftsvorsorge, Prophylaxe sowie Schutzimpfungen von der Krankenkasse übernommen.

Eine komplette Befreiung von den Zuzahlungen ist nicht mehr möglich. Auf Antrag bei der Krankenkasse kann man von Zuzahlungen, die über der eigenen Belastungsgrenze liegen, befreit werden. Dazu müssen die Zuzahlungen eine gewisse Höhe erreicht haben. Die Belastungsgrenze beträgt zwei Prozent des Bruttojahreseinkommens eines Kalenderjahrs. Bei schwer chronisch Kranken nur ein Prozent.

Zur Ermittlung werden die gesamten Einnahmen einer Familie, also auch Miet- und Zinseinnahmen, genommen. Es gibt für jeden Familienangehörigen einen Freibetrag, der angerechnet wird.

Chronisch Kranke sind Personen, die wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal behandelt werden müssen und außerdem

  • pflegebedürftig nach Pflegestufe zwei oder drei sind,
  • einen Behinderungsgrad oder eine Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent haben oder
  • eine kontinuierliche Versorgung benötigen, ohne die sich die Lebensqualität vermindert, sich lebensbedrohlich verschlimmert oder die Lebenserwartung reduziert.

Alle Zuzahlungen werden berücksichtigt, außer Arznei- und Hilfsmittelzahlungen, die über den Festbetrag der Krankenkasse liegen sowie Eigenanteile an Zahnersatzleistungen.
Beachte folgende Punkte:

  • Frühzeitig die eigene Belastungsgrenze berechnen und im Auge behalten.
  • Befreiung beantragen sobald die Grenze erreicht ist.
  • Alle Zuzahlungbelege sammeln. Es gibt bei den Krankenkassen und Apotheken Quittungshefte, die das Sammeln erleichtern.
  • Ist ein mitversichertes Familienmitglied chronisch krank gilt die Belastungsgrenze von 1% für die ganze Familie.
  • Die Krankenkasse nach der Teilnahme an zusätzlichen Programmen fragen, die als Belohnung die Reduzierung der Zuzahlungen beinhalten.

Wahl der Krankenkassen

Die Leistungen der Krankenkassen sind zwar ziemlich identisch, aber im Detail unterscheiden sie sich erheblich. Deshalb lohnt es sich, sich mit den Leistungen der Krankenkassen zu beschäftigen und eine zu finden, die zu einem passt.

Möchten sie auch den persönlichen Kontakt zu der Krankenkasse sollten sie eine wählen, die Geschäftsstellen in der Nähe hat.
Erweiterte Leistungen bei der Haushaltshilfe sind z.B. für Eltern mit Kindern interessant oder bei der häuslichen Krankenpflege für Alleinstehende.

Wer Interesse an alternativen Behandlungsmethoden hat, sollte Krankenkassen wählen, die das anbieten und fördern.

Beitragsvergleich bei den Krankenkassen

Seit dem 1. Januar 2009 gilt ein einheitlicher Beitragssatz, der 2016 15,5 % beträgt.

Der Krankenkassenbeitrag wird zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber aufgeteilt. Arbeitnehmer zahlen mit 8,2 Prozent einen etwas höheren Krankenkassenbeitrag als Arbeitgeber mit 7,3 Prozent. Seit 2005 müssen die Mitglieder den 0,9% Sonderbeitrag alleine tragen.

Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds ihr Geld. Darin zahlen die Beitragspflichtigen ein. Der Gesundheitsfonds verteilt die Beiträge der Mitglieder auf die Krankenkassen. Wenn eine Krankenkasse nicht mit dem Geld auskommt, kann sie einen Zusatzbeitrag erheben. Dieser wird komplett von den Mitgliedern alleine getragen.

Bei erstmaliger Erhebung oder Erhöhung des Zusatzbeitrages besteht ein Sonderkündigungsrecht. Zwei Monate zum Monatsende kann gekündigt werden.

Beim allgemeinen bzw. vollen Beitragssatz erhält der Pflichtversicherte ab der siebten Woche Krankengeldzahlungen. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse Versicherte können über Wahltarife Krankengeld absichern. Dafür wird ein zusätzlicher Beitrag erhoben, der Beitragssatz ermäßigt sich auf 14,9% und die Vertragsbindung an den Wahltarif beträgt drei Jahre.

Weitere Optionen gibt es seit dem 1. August 2009:

  • Bei Zahlung des regulären Beitragssatzes von 15.5% können Selbständige das „gesetzliche Krankengeld“ ab der siebten Woche beziehen. Wenn sie diesen Wunsch haben, müssen sie der Krankenkasse erklären, dass ihre Mitgliedschaft einen Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Wenn sie eine frühere Zahlung des Krankengeldes wünschen, können sie es über den Abschluss neuer Wahltarife tun.
  • Liegt das Einkommen des freiwillig Versicherten über die Beitragsbemessungsgrenze, dann kann eine zusätzliche private Krankentagegeldversicherung wichtig werden.
  • Alternativ können Selbstständige, die in der gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, grundsätzlich eine private Krankentagegeldversicherung abschließen. Bei der GKV erklären sie, dass sie auf die Leistung Krankengeld verzichten und den ermäßigten Beitragssatz bezahlen.

Rentnerbeitrag

Rentner bezahlen normalerweise den allgemeinen Beitragssatz, obwohl sie keinen Anspruch auf Krankengeld haben Dieser wird auf die Rentenhöhe sowie auf zusätzliche Einkommen erhoben. Die Arbeitgeberhälfte übernimmt der Rentenversicherungsträger. Den Sonderbeitrag von 0,9% trägt der Rentner alleine.

Bei freiwillig versicherten Rentner ist die Bemessungsgrundlage für den Krankenkassenbeitrag neben den Rentenbezug und weiterer Einkommen auch noch Miet- und Zinseinnahmen. Sie tragen den Beitrag alleine, können aber einen Beitragszuschuss beim Rentenversicherungsträger beantragen.

Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse

Es besteht freie Krankenkassenwahl, außer sie ist nur regional oder betrieblich geöffnet. Jede Krankenkasse muss auch einen aufnehmen. Eine Gesundheitsprüfung vorweg gibt es nicht.

Bei Aufnahme einer versicherungspflichtigen Tätigkeit, bei Arbeitgeberwechsel, Neuaufnahme einer Tätigkeit muss sich innerhalb von zwei Wochen für eine Krankenkasse entschieden werden. Ansonsten kann der Arbeitgeber die Anmeldung in einer Krankenkasse vornehmen.

Nach 18 Monate oder nach einer Beitragserhöhung können sie die Versicherung kündigen und die Krankenkasse wechseln.

Freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Wer nicht unter der Versicherungspflicht fällt, kann sich freiwillig in die gesetzliche Krankenversicherung versichern. Das gilt z.B. wenn das Einkommen des laufenden und des kommenden Jahres über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, bei Familienversicherten, deren Familienversicherung endet oder bei Selbständigen.

Voraussetzung dafür ist:

  • Dass eine ununterbrochene Mitgliedschaft von mindestens zwölf Monate unmittelbar davor bestanden hat oder
  • In den letzten fünf Jahren insgesamt eine Versicherungszeit von 24 Monate nachgewiesen wird.

Der Antrag freiwillig in der GKV versichert zu sein, muss spätestens drei Monate nach Ende der Vorversicherung erfolgt sein. Die freiwillige Versicherung schließt nahtlos an das Ende der Pflichtversicherung bzw. Familienversicherung an.

Selbständige, Freiberufler oder Versicherte mit einem höheren Einkommen sollten vor der Antragsstellung in die freiwillige Versicherung die Bedingungen zum Krankengeld klären. Da das Krankengeld in der Höhe begrenzt ist, empfiehlt es sich für Selbständige oder Freiberufler eine private Krankentagegeldversicherung abzuschließen.

Das gesamte Einkommen bis maximal zur Beitragsbemessungsgrenze inklusive Miet- und Zinseinnahmen bilden die Berechnungsgrundlage für den Beitrag.

Im nächsten Teil der Serie „Krankenversicherung“ gehen wir auch auf die Private Krankenvollversicherung sowie die Zusatzversicherungen für GKV-Mitglieder ein. Dran bleiben lohnt sich.

Hinweis

Im persönlichen Gespräch kann ich gerne ausführlich und auf deine individuelle Situation bezogen deine Absicherung im Krankheitsfall erläutern. Attraktive Produktangebote unterstützen dich bei der Umsetzung deiner finanziellen Ziele hinsichtlich deiner gesundheitlichen Vorsorge. Das Gespräch ist unverbindlich und kostenlos. Du kannst uns gerne zu deinen Fragen, die du zu deinen Finanzen und deiner Vorsorge hast, kontaktieren.

Bei der KV Zentrale findest du auch weitere Informationen.

 

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Zum Weiterlesen
Krankenversicherung Teil 1
Krankenversicherung – Teil 2

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